El tratamiento de la obesidad es difícil, por lo
que los aspectos preventivos son prioritarios. La prevención debe comenzar ya
desde el primer año de vida, valorando conjuntamente el crecimiento en altura y
peso; esta debe dirigirse hacia la familia fomentando formas adecuadas de
alimentación y estimulando la actividad física, pero también al entorno social.
Además de esto, es necesario implementar políticas sanitarias de prevención
global de esta epidemia, siendo quizás un primer paso la instauración de la
actual Ley de Obesidad que fue aprobada en la Argentina en agosto de 2008, que
incluye la cobertura de la obesidad en el Programa Médico Obligatorio (PMO,
paquete de prestaciones obligatorio para el sistema de la seguridad social) y
establece directivas para combatir esta patología. (34, 35, 36) Los objetivos
del tratamiento son lograr una pérdida ponderal con un crecimiento normal y crear
las condiciones adecuadas a través de las modificaciones de los hábitos
nutricionales y estilos de vida que impidan la recuperación ponderal posterior.
Reeducación Nutricional del niño y de su
familia: es fundamental e implica diseñar un régimen de comidas variado,
apetecible, realizable y adaptado al niño y a su familia, confeccionado por
personal cualificado. (37)
• Soporte psicológico: es una herramienta
importante para lograr la adaptación del niño y su familia a los cambios en los
hábitos alimentarios introducidos a través de la dieta y para estimular
positivamente las pérdidas ponderales. La baja autoestima de los niños con
obesidad, les afecta en sus relaciones sociales y en el rendimiento escolar. Su
apariencia física los deprime y se exponen a maltrato intencionado o
discriminación por parte de sus compañeros del colegio o escuela, que los aísla
de los grupos sociales. (38)
• Actividad física: Su incremento es fundamental
para lograr un mayor consumo energético y contrarrestar de esta forma fisiológica
el ahorro energético al que tiende el organismo con la instauración de la
pérdida ponderal. Estimular la realización de paseos diarios de una hora suele
ser un buen tipo de ejercicio en muchos niños sin hábitos deportivos. La
participación en deportes escolares y actividades deportivas durante el fin de
semana es aconsejable. No se ha de recomendar la práctica de deportes en
aquellos niños que no estén entrenados. El incremento de la actividad física
siempre se hará de forma progresiva. Se recomienda realizar más de 60 min de
actividad física de moderada intensidad diariamente, de los cuales 30 min se
deben realizar como parte de las actividades escolares. Los niños obesos pueden
iniciar con períodos más cortos de actividad física y gradualmente ir incrementado
el tiempo de los mismos. Se ha demostrado que las pérdidas de peso moderadas
-un 5 a 10% por debajo del peso inicial- se asocian a una mejoría de las
comorbilidades y a una disminución de la mortalidad. El éxito del tratamiento
no debe solo valorarse en función del peso sino también en las mejoras de la
comorbilidad, en la calidad de vida y en la integración social. Si bien el plan
alimentario es esencial en la prevención y tratamiento de la obesidad en
cualquiera de sus etapas; los predictores de mantenimiento incluyen el
automonitoreo del peso y el registro alimentario, la práctica regular de
actividad física vigorosa y la restricción calórica, junto con el control del
equipo terapéutico.
Los
pequeños cambios son poderosos, y sobre ellos inciden todas las
entidades implicadas en la salud infantil desde hace varios años. La siguiente
lista detalla los más relevantes. Se han adaptado a partir de
consideraciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
1. Servir
raciones adecuadas para la edad del niño. Un estudio reciente ha
observado que el tamaño de la vajilla influye, como en el adulto, en el volumen de comida ingerido por el menor.
2. Tener en
el hogar una variedad de hortalizas, frutas y cereales integrales (pan
integral, pasta integral, arroz integral, etc.).
3. Escoger
leche y productos lácteos bajos en grasa o desnatados.
4. Limitar el
consumo de carnes rojas o de derivados cárnicos.
5. Promover
el consumo de legumbres y frutos secos.
6. Retirar de
la vista del niño las tentaciones ricas en calorías (lo mejor es no tenerlas en
el hogar).
7. Fomentar
la actividad física, sin olvidar que los niños imitan a los adultos: si los
padres hacen deporte, los hijos también lo harán. Para prevenir la obesidad, el
mínimo de tiempo diario que deberían dedicar los niños a realizar actividades
de intensidad de moderada a vigorosa asciende a 60 minutos. Una revisión acaba de
comprobar que el sedentarismo en la adolescencia es la norma.
8. La bebida
de elección para calmar la sed debe ser el agua. El consumo habitual de zumos
está desaconsejado.
9. Se debe
limitar el consumo de azúcar, bollería y, sobre todo, bebidas azucaradas
("refrescos"). Diversos expertos consideran que se debería enviar "mensajes
claros" a la población sobre los efectos negativos de dichas bebidas.
10. Restringir
a no más de 2 horas diarias el tiempo que los niños dedican a ver televisión,
jugar a videojuegos o a navegar por Internet (los menores de 2 años de
edad no deberían ver la televisión). Un estudio aparecido en
abril de 2013 en BMJ Open señala que los hijos de padres que ven mucha
televisión suelen repetir su (mal) ejemplo.
La Asociación Americana de Pediatría
(AAP), entregó recomendaciones para el diagnóstico, manejo y tratamiento del
niño y adolescente obeso. Este comité recomienda utilizar el IMC, el perfil
lipídico, la resistencia a la insulina y los antecedentes familiares de ECNT
para determinar la necesidad de tratamiento o la vigilancia periódica del peso.
La OMS y la AAP han establecido el percentilo 95 de IMC como el punto de corte
para el diagnóstico de la obesidad y el percentilo 85 para señalar el riesgo de
obesidad y la necesidad de una vigilancia nutricional, por el mayor riesgo de
trastornos metabólicos y de obesidad en la adultez.
En niños y adolescentes obesos chilenos
con IMC al percentilo 95 remitidos a un centro especializado para
tratamiento de su obesidad, 73% presentó alteraciones en la insulinemia basal o
2 horas postsobrecarga y 55% alteraciones en los niveles de colesterol total o
LDL, lo que sugiere que el diagnóstico de obesidad y su tratamiento, debieran
realizarse con una ponderosidad menor al percentilo 95 establecido por la OMS,
especialmente en aquellos casos que existe el antecedente familiar de ECNT
(datos por publicar). Si bien el IMC tiene una buena correlación con grasa
corporal, está influido por el sexo, el grado de desarrollo puberal y la raza.
De ahí, que se debe interpretar con cautela el IMC para hacer el diagnóstico de
obesidad en el caso individual y en niños en edad puberal. En los menores de 18
años no es posible entonces obtener un valor único de IMC para el diagnóstico
de sobrepeso y obesidad como en la población adulta, recomendándose por ahora
la distribución percentilar por sexo y edad.
En la actualidad existen varios
estándares para IMC en niños y adolescentes realizados en diferentes países y
éstos tienen diferencias significativas a igual percentil. Los estándares
americanos muestran una mayor ponderosidad para los percentilos 50 y 95 que los
nacionales, especialmente en los varones (Figuras 1 y 2). El criterio actual
para el diagnóstico de la obesidad en el niño y adolescente es más estadístico
que biológico, lo que obliga a elaborar un estándar de aplicación universal si
queremos utilizar la distribución percentilar o de lo contrario sería necesario
identificar para las diferentes edades los valores equivalentes a los IMC de
riesgo y obesidad (27,0 y 30,0) del adulto, ya que estos valores están basados
en un criterio más biológico que estadístico.
Prevención
y tratamiento de la obesidad. La obesidad se produce por un balance
calórico positivo mantenido en el tiempo ya sea por una ingesta aumentada, por
un gasto calórico disminuido o por una mezcla de ambos factores. Una retención
de 100 calorías diarias se traduce en una acumulación de aproximadamente 5 kg
de peso en un año, o al contrario, un balance negativo de 100 calorías diarias
permite perder esos 5 kg en el mismo plazo. Vemos entonces, que no es necesario
consumir "grandes" cantidades de alimentos para transformarse con el
tiempo, en un obeso, ni someterse a dietas restrictivas o a esquemas intensivos
de actividad física para dejar de serlo. El tratamiento individual de la
obesidad suele ser poco exitoso y es probable que la falta de un enfoque integral
y de objetivos y metas claras, expliquen este fracaso.
Un cambio en los hábitos de ingesta y
de actividad física y no la baja de peso debe ser el objetivo más importante en
la prevención y el tratamiento de la obesidad y es la recomendación actual de la
Academia Americana de Pediatría. Cambios pequeños pero mantenidos de la dieta
base, con especial énfasis en la disminución de los productos hipercalóricos y
en un aumento de la actividad física, favoreciendo el caminar y las actividades
recreacionales permiten un mayor éxito a mediano y largo plazo, especialmente
si estos cambios incluyen al grupo familiar y comienzan en forma temprana.
El tratamiento dietético no debe
basarse solamente en la restricción calórica, sino que debe realizarse a través
de una dieta "saludable" que prevenga los trastornos metabólicos y
optimice el balance energético. En el tratamiento dietético debe considerarse
además del aporte calórico, el tipo de alimentos, las combinaciones y horarios.
Los alimentos y preparaciones con alto índice glicémico (IG) favorecen el
hiperinsulinismo y la formación de tejido adiposo especialmente si se asocian a
grasas, en tanto que dietas con bajos índices glicémicos mejoran el perfil
lipídico y la hemoglobina glicosilada en pacientes diabéticos. Las harinas
blancas, las masas en general y muchos productos elaborados de snack con gran
contenido de grasas saturadas tienen altos IG La preparaciones que combinan
grasas y azúcares producen un mayor acumulo de peso corporal, pues la
jerarquización oxidativa favorece la oxidación del azúcar y el mayor depósito
de grasa Por otro lado, el gasto calórico se favorece cuando la ingesta
calórica se realiza en momentos del día donde habrá eventualmente actividad
física que facilite la oxidación, por lo que lo recomendable es que las comidas
más calóricas sean las que preceden a las horas de mayor actividad. Una dieta
saludable debe considerar estos aspectos, ya que la combinación, frecuencia y
horarios en que deben ser ingeridos los alimentos determinan diferencias en el
balance energético y en el manejo metabólico de los nutrientes.
La actividad física, por otra parte,
debe favorecer lo recreacional y no someter a los niños y jóvenes contra su
voluntad a intensos programas de deportes y gimnasia. Con respecto a los
cambios en la actividad física, éstos deben ser realistas y respetar las
posibilidades y la rutina diaria del niño y adolescente. Una disminución en el
número de horas dedicadas a la TV o al computador, reemplazándolas por juegos
recreacionales o la posibilidad de poder trasladarse caminando al colegio,
pueden tener un impacto muy importante en el gasto calórico si se mantienen en
el tiempo. A nivel colectivo, la implementación de actividades aeróbicas
colectivas de corta duración (15 a 20 min) durante los recreos, dirigidos por
un profesor de educación física o alumnos de cursos superiores, pueden resultar
entretenidas y muy efectivas con respecto al aumento del gasto calórico de
reposo, si estas actividades se repiten periódicamente.
El aspecto psicológico debe ser
considerado y abordado en el tratamiento individual de la obesidad. Un
trastorno psicológico puede condicionar muchas de las conductas que tiene un
niño o un adolescente con respecto a la ingesta y actividad física. Una baja
autoestima, el mal rendimiento escolar, una baja sociabilidad, son factores que
pueden asociarse al aislamiento y a la ansiedad, determinando una menor
actividad física y una mayor ingesta.
Un protocolo individual de tratamiento
de la obesidad infantil y juvenil debe incluir los aspectos antes señalados y
el principal objetivo debe ser el conseguir hábitos de ingesta y estilos de
vida saludable y la normalización de los trastornos metabólicos, más que la
reducción del peso corporal. Estos programas deben ser multiprofesionales con
un equipo que incluya médicos, nutricionistas, enfermeras, psicólogos y
educadores físicos. Es necesario integrar además personal técnico con
conocimientos culinarios, que enseñen a la familia la preparación de dietas
saludables. El equipo de salud debe ser ante todo el que oriente y apoye al
niño y a la familia en este difícil proceso de cambio de hábitos y no asumir el
rol del que condena, critica o priva de toda posibilidad de soluciones y metas
realistas. Por muy complejo que parezca, siempre habrá una solución para cada
niño obeso y su familia y, de eso, el equipo de salud debe estar plenamente
convencido.
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